Поведенческий аналитик из Университета Южной Калифорнии Майкл Кэмерон провел лекцию для «Среды обучения» в рамках цикла лекций «Встречи вне границ». Он рассказывал, какие факторы необходимо учитывать психологам и психотерапевтам при выборе терапии ментальных расстройств. Материал также будет полезен тем, кто следит за психическим здоровьем.
Один из исследовательских интересов доктора Кэмерона — процесс принятия решений и то, как можно изучать его академически. В лекции «Как мы принимаем решения» он выделил пять доказательных аспектов, которые должны учитываться при выборе терапии ментальных расстройств. Данные аспекты также актуальны для коучинговой поддержки и психологической помощи сотрудникам компаний.
Майкл Джей Кэмерон
Поведенческий аналитик из Университета Южной Калифорнии
Оценка состояния здоровья и управление ожиданиями
Если специалист берет на себя ответственность за интервенцию, то первым делом он должен ответить на следующие вопросы:
«Чего я пытаюсь добиться?»
«Какими будут результаты моей работы?»
«Каких результатов я могу ожидать от нашей работы с клиентом?»
«Какие результаты важны для нашей работы в данном конкретном случае?»
Многие люди сталкиваются со сложностями. Ни у кого нет иммунитета к психологическим заболеваниям. Когда к специалисту приходит новый клиент — человек с депрессией, биполярным расстройством, ОКР, зависимостями, — очень важно оценить состояние здоровья.
Чтобы корректно провести оценку, доктор Кэмерон предлагает использовать ICHOM — Международный консорциум показателей состояния здоровья. ICHOM публикует руководящие принципы онлайн в открытом доступе, они формируются специалистами со всего мира, что гарантирует отсутствие предвзятости. К примеру, принципы лишены американоцентризма или стереотипного отношения к представителям разных рас и религий.
В оценке здоровья при различных заболеваниях ICHOM используют MCDS — минимально необходимые клинические данные.
Рассмотрим MCDS по депрессии и тревожности.
Колесо MCDS, которое Майкл Кэмерон предлагает использовать при оценке состояния здоровья пациентов с депрессией и тревожным расстройством.
Оно включает в себя:
Оценка тяжести симптомов депрессии и тревожности. Следя за симптоматической динамикой, врач может оценить успешность своих интервенций.
Оценка физического, социального и рабочего функционирования человека. Человек с депрессией очень часто оказывается в состоянии апатии и бездействия. Он отстраняется от социальных контактов и испытывает сложности на работе.
Оценка времени восстановления и устойчивости здоровья. Включает параметры: время, необходимое на восстановление, — то, как быстро человек переходит от депрессии обратно к нормальному функционированию; общий успех лечения и рецидив заболевания.
Оценка побочных эффектов от медицинских препаратов. Часто терапевты предлагают не только терапию, но и фармакологию. Поэтому важно удостовериться, что человек не страдает от побочных эффектов, поскольку это может заставить пациента прекратить прием лекарств.
Также доктор Кэмерон советует отслеживать состояния пациентов в динамике по этой таблице.
Колесо — оценка общего качества жизни и здоровья пациента. Важно не упираться в одну метрику, а учитывать все показатели, так как специалист меняет не только один аспект жизни человека — он одновременно повышает общее качество жизни того, кто пришел к нему за помощью.
Колесо MCDS оценивает макропоказатели состояния здоровья. Но в работе с депрессией и другими болезнями влияние лечения может быть неочевидным. Если спустя 6 месяцев терапии результата нет, доктор Кэмерон предлагает использовать индивидуализированные шкалы и системы оценки — так называемые микропоказатели.
Система оценки для людей с биполярным расстройством.
Например, при оценке состояния людей с биполярным аффективным расстройством специалист должен определить, что такое стабильное состояние для пациента. Инструмент Daily Mood Tracker позволяет отслеживать состояние день за днем: его можно оценивать по шкале от экстремально депрессивного до экстремально маниакального.
Идея в том, что, кроме макрометрик, психолог может работать с микрометриками и индивидуализированными данными. Часто позитивные изменения проявляются в таких системах оценки раньше, чем в стандартизированных схемах.
Существует целый спектр инструментов для оценки, которые можно адаптировать под определенного пациента. Когда доктор Кэмерон начинает работу с людьми или коллективами, первый вопрос, который он себе задает, — «Какие системы оценки я буду использовать и к какому результату я стремлюсь?».
Культурный контекст
Второй аспект, который важно учитывать при выборе лечения, — культура и индивидуальные ситуации, в которых оказался пациент. Вся система убеждений человека обусловлена окружающей его культурой. То, как люди относятся к своему окружению, будет оказывать влияние на работу психолога. Когда специалист взаимодействует с пациентами, важно вылезти из кресла психотерапевта и понять, в каком окружении и в какой культуре живет пациент. Это будет обуславливать выбор вектора лечения.
Также важно учитывать, уместно ли предложенное лечение в том культурном контексте, в котором живет пациент. Под «культурным контекстом» нужно понимать среди прочего религию и этническую принадлежность. Также можно понимать «культуру» шире: субкультура алко- и наркозависимых, группы поддержки переживших домашнее насилие.
Рассмотрим подобный контекст на примере танцевальной культуры. Многие танцовщики страдают расстройством пищевого поведения — булимией, анорексией, орторексией. Также танцовщики часто используют коктейль из диуретиков и антидепрессантов, который помогает удерживать низкий вес. Если к специалисту приходит молодая танцовщица с нервной анорексией, а он не учитывает среду, в которую погружен пациент, то в лечении можно рассчитывать только на частичный успех. Любые интервенции психотерапевта будут противостоять устоявшимся паттернам поведения человека.
Поэтому критически важно понимать, в какой культуре развивается человек, с которым работает специалист. Если культура мало знакома психологу, ее необходимо исследовать, чтобы оценить обстоятельства, оптимизировать рекомендации и план лечения.
Процесс изменения поведения
Когда к специалисту приходит человек с ментальным расстройством, ему также важно понять, насколько он готов менять свое поведение. Для этого оптимально использовать транстеоретическую модель изменения поведения в отношении здоровья (the transtheoretical model of health behavior change).
Подобные модели популярны в последнее десятилетие. Они привлекают внимание криминалистов, экоактивистов, политиков и других экспертов с точки зрения изменения поведения целых народов. Эти исследования, например, могут пригодиться для продвижения кампании по сокращению потребления электроэнергии или анализа перспектив улучшения международных отношений.
Транстеоретическая модель включает в себя 5 стадий изменений.
1. Стадия предразмышления. Люди не говорят о своем состоянии. Они не осознают проблему. На этой стадии задача психотерапевта — повышать потребность в изменениях, развивать диалог и обсуждение. Часто после работы на стадии предразмышления человек соглашается говорить о проблеме, но не об изменении ситуации.
2. Стадия осознания проблемы. Человек понял проблему, но не готов действовать.
3. Стадия подготовки. На данном этапе специалист вместе с пациентом продумывают конкретные шаги, которые необходимо предпринять для облегчения состояния пациента.
4. Стадия действия. Человек начинает менять собственное поведение.
5. Стадия поддержки изменений. Пациент продолжает изменения.
Транстеоретическая модель не является ригидной. Это значит, что на этапе подготовки может произойти рецидив и человек снова окажется на этапе отрицания проблемы. Поэтому задача терапевта — провести клиента шаг за шагом, постепенно повышая вероятность долгосрочных результатов.
Мультифакторная каузация
Клиническая картина может быть обусловлена самыми разными факторами: нейробиологией, генетикой, средой, сопутствующими заболеваниями, травматичным опытом.
Рассмотрим влияние этих факторов на кейсе нервной анорексии.
Первое, что нужно выяснить, — присутствует ли генетическая обусловленность. С ней люди в 10 раз больше склонны к развитию анорексии.
Второе — наличие расстройств пищевого поведения в семье. Для этого нужно проводить клинические интервью — говорить с родственниками, задавать вопросы об истории семьи. Родитель с РПП может передавать ребенку неадаптивные модели поведения и питания. Например, распространены ситуации, в которых родители критически оценивают питание ребенка. Это повышает уровень тревожности, беспокойства и дискомфорта.
Также важно выяснить, почему контроль питания насколько важен для человека. На этом этапе специалист определяет, похожи ли паттерны поведения его клиента на зависимость. Например, человек использует диуретики или вызывает рвоту после еды. Такие действия подкрепляют поведение, к которому пациент возвращается снова и снова, превращая их в зависимость. Здесь играет роль как генетический, так и нейробиологический факторы.
Затем психотерапевт определяет сопутствующие заболевания. К примеру, 83% людей с анорексией страдают тревожным расстройством. Отказ от приема пищи дает ощущение контроля над собственным телом и жизнью.
Также терапевту нужно узнать, был ли в жизни пациента травмирующий опыт. Люди с расстройством пищевого поведения часто имеют в анамнезе сексуальное или физическое насилие.
Если специалист поймет глубинную причину заболевания, он сможет разработать полноценное лечение, гуманное и адаптированное для конкретного человека.
Доказательные практики для лечения
Решение психотерапевта в этом вопросе сводится к одному: что принесет максимальную пользу конкретному пациенту. Это может быть диалектическая, поведенческая, когнитивно-поведенческая или семейная терапия, а также их сочетание.
В своей работе доктор Кэмерон всегда опирается на мнение клиента и спрашивает, какая терапия подходит для его жизненных обстоятельств с его точки зрения.
Материалы для самостоятельного изучения
Присоединяйтесь к следующим онлайн-лекциям цикла «Встречи вне границ», чтобы встретиться со спикерами ведущих зарубежных вузов и задать свои вопросы в прямом эфире. Следующая встреча — 17 августа.
Комментарии
Комментировать